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Las benzodiazepinas reducen la presión arterial a corto plazo: una revisión sistemática y metanálisis

Contexto Clínico El estudio analiza el efecto de las benzodiazepinas en la reducción de la presión arterial (PA) a corto plazo, especialmente en pacientes con hipertensión y ansiedad. Las benzodiazepinas, debido a sus propiedades ansiolíticas y relajantes musculares, podrían disminuir la PA al potenciar el efecto inhibidor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central, lo que contribuye a su efecto vasodilatador. Sin embargo, los estudios previos han mostrado resultados contradictorios sobre su efectividad como tratamiento antihipertensivo​. Pregunta Clínica ¿Las benzodiazepinas son efectivas para reducir la presión arterial en pacientes hipertensos a corto plazo? Metodología Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis de estudios controlados aleatorizados. Fuentes: Bases de datos como PubMed y Google Scholar. Criterios de Inclusión: Estudios que evaluaran el efecto de cualquier benzodiazepina comparada con placebo o antihipertensivos estándar en pacientes con hipertensión. Criterios de Exclusión: Estudios observacionales, no aleatorizados o no enfocados en hipertensión. Objetivo Primario: Evaluar la efectividad de las benzodiazepinas en la reducción de PA en comparación con tratamientos estándar o placebo. Procedimiento Se analizaron y agruparon los datos de siete estudios aleatorizados que medían el cambio en la PA sistólica y diastólica tras la administración de benzodiazepinas en comparación con el placebo o con otros antihipertensivos. El análisis estadístico se realizó con un enfoque en la diferencia media ponderada de la PA, utilizando métodos de riesgo de sesgo y precisión de acuerdo con las directrices de la Cochrane​. Resultados Resultados Primarios: Se encontró que, aunque las benzodiazepinas lograron una reducción de la PA comparable a la de medicamentos antihipertensivos estándar, la diferencia en la PA sistólica frente al placebo no fue estadísticamente significativa. Resultados Secundarios: La disminución de PA podría ser clínicamente significativa en un subgrupo específico de pacientes con ansiedad (mayores de 60 años). Intervalos de Confianza: Los datos mostraron un intervalo de confianza que sugiere un efecto positivo, pero con alta variabilidad entre estudios. Puntos Fuertes Metodología de Alta Calidad: Incluyó ensayos clínicos aleatorizados, aumentando la validez interna. Evaluación del Sesgo: Usaron criterios de la colaboración Cochrane, lo cual fortalece la confiabilidad de los resultados. Aplicación en Poblaciones Específicas: El estudio sugiere una aplicación potencial para pacientes hipertensos con alta ansiedad, una población en la cual otros antihipertensivos podrían no ser tan efectivos. Limitaciones del Estudio Variabilidad en los Estudios: Existieron diferencias entre los estudios en cuanto a las dosis de benzodiazepinas y el manejo del tratamiento estándar, afectando la homogeneidad. Evidencia a Corto Plazo: Los resultados solo reflejan efectos a corto plazo, sin evidencia suficiente de su eficacia a largo plazo​. Discusión El estudio concluye que las benzodiazepinas pueden ser útiles como terapia adicional para reducir la PA en situaciones de aumento de ansiedad en pacientes hipertensos, aunque los resultados no son suficientemente consistentes para recomendar su uso generalizado como tratamiento antihipertensivo primario. Este análisis es consistente con investigaciones previas que han encontrado efectos mixtos. Sin embargo, para el manejo en emergencias hipertensivas, las benzodiazepinas podrían tener un papel relevante al reducir visitas innecesarias a urgencias en pacientes con picos de PA asociados a ansiedad​. Conclusión del Autor El artículo sugiere que las benzodiazepinas podrían utilizarse como un complemento en el manejo de la hipertensión a corto plazo, principalmente en pacientes con aumento de la PA relacionado con ansiedad, pero se recomienda cautela y mayor investigación antes de adoptar este enfoque clínico​. Conclusión Clínica El uso de benzodiazepinas podría ser considerado en casos específicos de hipertensión en pacientes con ansiedad elevada, ofreciendo una alternativa de tratamiento a corto plazo. Sin embargo, su implementación como terapia estándar requiere mayor evidencia sobre la seguridad y efectividad a largo plazo en comparación con tratamientos convencionales para la hipertensión​. Este análisis subraya la importancia de continuar explorando intervenciones combinadas y la especificidad del perfil de pacientes en los que las benzodiazepinas puedan ofrecer beneficios clínicos sin aumentar el riesgo de eventos adversos o dependencia.

Asociación entre la intervención temprana de la vía aérea en el entorno prehospitalario y los resultados clínicos en arresto cardíaco extrahospitalario

Association between early airway intervention in the pre-hospital setting and outcomes in out of hospital cardiac arrest patients: A post-hoc analysis of the Target Temperature Management-2 (TTM2) trial Contexto Clínico Este estudio es un análisis post-hoc del ensayo Target Temperature Management-2 (TTM2), centrado en la gestión de la vía aérea prehospitalaria en pacientes que sufrieron un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA). La importancia de la gestión adecuada de la vía aérea en estos pacientes radica en su influencia sobre la oxigenación y la ventilación, que son clave para la reanimación efectiva. En este sentido, se evaluó el uso de la intubación traqueal (IT) versus dispositivos supraglóticos (SGA) y su impacto en los desenlaces clínicos como los días sin ventilación mecánica, los resultados neurológicos a seis meses y la mortalidad. Pregunta Clínica La pregunta principal que aborda este estudio es: ¿Está la intubación traqueal (IT) asociada con mejores desenlaces clínicos en comparación con los dispositivos supraglóticos (SGA) en pacientes que sufren un paro cardíaco fuera del hospital? Metodología Este análisis post-hoc utilizó datos del ensayo clínico aleatorizado multicéntrico TTM2, que incluyó a 1900 pacientes de 13 países. Los pacientes incluidos eran adultos que sufrieron un paro cardíaco fuera del hospital, con retorno de la circulación espontánea, y se manejaron prehospitalariamente con IT o SGA. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con paro cardíaco no presenciado, temperatura corporal menor a 30 °C al ingreso y aquellos que recibieron oxigenación por membrana extracorpórea antes del retorno de la circulación espontánea. El objetivo primario fue comparar el manejo de la vía aérea y su asociación con los días sin ventilación en los primeros 26 días. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación de los desenlaces neurológicos y la mortalidad a seis meses. Lo que Hicieron Se comparó la intubación traqueal (IT) con el uso de dispositivos supraglóticos (SGA) mediante análisis multivariados, ajustando por factores demográficos y clínicos de los pacientes. Se evaluaron los días sin ventilación mecánica, el estado neurológico y la mortalidad a seis meses utilizando modelos de regresión logística y análisis de supervivencia. Resultados Resultados Primarios: No se encontraron diferencias significativas en los días sin ventilación mecánica entre los pacientes manejados con IT y los que recibieron SGA. Resultados Secundarios: Tampoco hubo diferencias significativas en los resultados neurológicos ni en la mortalidad a los seis meses entre ambos grupos. La mortalidad fue similar con un hazard ratio (HR) de 1.06 (IC 95%: 0.88-1.28, p = 0.54). Puntos Fuertes Diseño Multicéntrico: La participación de 13 países y 61 centros le confiere alta validez externa al estudio.Métodos de Aleatorización: La aleatorización fue adecuada y se ajustó por factores de confusión relevantes en los análisis multivariados.Aplicación de Pruebas Estadísticas: Se utilizaron pruebas estadísticas correctas para comparar los desenlaces entre IT y SGA, incluyendo regresión logística y modelos de Cox para análisis de supervivencia. Limitaciones del Estudio Análisis Post-hoc: Dado que se trata de un análisis post-hoc, no se puede descartar completamente la presencia de sesgos no controlados. Datos Prehospitalarios: La falta de datos precisos sobre las condiciones prehospitalarias específicas, como la calidad de la reanimación, podría afectar la interpretación de los resultados. Discusión Los autores discuten que, aunque la intubación traqueal es el manejo estándar en muchos sistemas de emergencia, este estudio no mostró una ventaja clara de la IT sobre los dispositivos supraglóticos en términos de desenlaces clínicos significativos. Esto contrasta con estudios previos que sugerían una mejor supervivencia y desenlace neurológico con la intubación traqueal. Los autores sugieren que el manejo de la vía aérea prehospitalaria debe adaptarse a las habilidades del personal de emergencia y no necesariamente priorizar la IT sobre los SGA. Conclusión del Autor El estudio concluye que, en pacientes que sufrieron un paro cardíaco fuera del hospital, la elección entre intubación traqueal y dispositivos supraglóticos no se asocia de manera independiente con mejores resultados clínicos. Se recomienda que el manejo de la vía aérea en estos escenarios se enfoque en la competencia del personal y las condiciones específicas del paciente, en lugar de preferir una técnica sobre otra de manera sistemática. Conclusión Clínica Para la práctica clínica, este estudio sugiere que la elección del dispositivo de manejo de la vía aérea en pacientes con paro cardíaco fuera del hospital puede basarse en la disponibilidad de recursos y la habilidad del personal, sin una preferencia clara por la intubación traqueal. Esto podría ayudar a optimizar el manejo en entornos prehospitalarios, donde los recursos y el tiempo son limitados. Calidad Global Este estudio, al estar basado en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, tiene una alta validez externa. Sin embargo, la naturaleza post-hoc del análisis limita su capacidad para establecer conclusiones definitivas. Sería recomendable realizar estudios prospectivos específicos sobre el manejo de la vía aérea en este contexto. Fuente: Battaglini D, Schiavetti I, Ball L, Jakobsen JC, Lilja G, Friberg H, et al. Association between early airway intervention in the pre-hospital setting and outcomes in out of hospital cardiac arrest patients: A post-hoc analysis of the Target Temperature Management-2 (TTM2) trial. Resuscitation 2024;203:110390. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2024.110390.

Estudio de control aleatorizado por conglomerados que compara una nueva señal «dos compresiones por segundo» con «100-120 compresiones por minuto» en el entrenamiento de la reanimación cardiopulmonar de testigos.

A Cluster-Randomized Control Study Comparing a New Cue “Two Compressions per Second” with “100–120 Compressions per Minute” in Training of Bystander Cardiopulmonary Resuscitation Contexto clínico: El estudio aborda uno de los pilares de la resucitación cardiopulmonar (RCP), que es la compresión torácica de alta calidad. Las guías actuales recomiendan una frecuencia de compresión de 100-120 por minuto, que se ha asociado con mejores tasas de retorno de la circulación espontánea y de supervivencia. Sin embargo, no se han explorado en profundidad métodos alternativos para ayudar a los reanimadores a mantener este ritmo ideal en situaciones de emergencia sin metrónomo. Este estudio introduce una nueva señal, “dos compresiones por segundo”, como posible alternativa a la señal convencional de “100-120 compresiones por minuto”. Pregunta clínica: ¿Es la señal “dos compresiones por segundo” más efectiva que la señal “100-120 compresiones por minuto” para mantener la calidad de las compresiones en la RCP practicada por testigos no entrenados, en términos de la tasa de compresiones y otros indicadores de calidad de la compresión torácica? Metodología: El estudio es un ensayo clínico controlado y aleatorizado por conglomerados, donde estudiantes de dos escuelas secundarias fueron asignados a dos grupos. El grupo experimental recibió la señal “dos compresiones por segundo”, mientras que el grupo de control siguió la señal estándar de “100-120 compresiones por minuto”. Los participantes recibieron el mismo programa de entrenamiento estándar de RCP, con una combinación de video educativo y práctica supervisada. Se utilizaron maniquíes con sensores para registrar indicadores de calidad de las compresiones torácicas. Las mediciones principales incluyeron la tasa de compresión media al final del curso y tres meses después del entrenamiento. Los criterios de inclusión y exclusión fueron bien definidos, excluyendo a participantes con limitaciones físicas para realizar la RCP o aquellos que habían recibido entrenamiento previo en los últimos dos años. Lo que hicieron: Selección aleatoria de estudiantes de secundaria que no habían recibido entrenamiento reciente en RCP. Asignación a grupos de intervención y control con señales diferentes. Entrenamiento mediante video y práctica con una relación de 1 instructor por cada 6 estudiantes. Evaluación de la tasa de compresiones y otros indicadores de calidad de la RCP utilizando maniquíes sensorizados. Evaluación de la retención de habilidades tres meses después del entrenamiento. Resultados: El grupo experimental que usó la señal “dos compresiones por segundo” tuvo una tasa de compresión significativamente más baja al finalizar el curso (144.3 ± 16.17 vs. 152.7 ± 18.38 cpm, p = 0.003). Ambos grupos mostraron una disminución en la tasa de compresiones tres meses después, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.09). No hubo diferencias significativas en la profundidad de las compresiones, porcentaje de tasa adecuada de compresión, ni en la tasa de retroceso completo del tórax entre ambos grupos. Tres meses después del entrenamiento, el grupo experimental mostró un mayor porcentaje de tiempo dedicado a las compresiones durante el periodo de RCP (57.49 ± 7.50 vs. 54.66 ± 7.46, p = 0.03). Puntos fuertes: Diseño robusto y aleatorización por conglomerados, lo que reduce el sesgo de selección. Evaluación tanto inmediata como a los tres meses, permitiendo medir la retención de habilidades.Uso de maniquíes sensorizados, lo que proporcionó datos objetivos sobre la calidad de la RCP. Limitaciones del estudio: La población estaba compuesta exclusivamente por estudiantes de secundaria, lo que limita la generalización de los resultados a otras poblaciones. La intervención se realizó en un entorno educativo controlado, por lo que no está claro si los resultados serían replicables en escenarios clínicos reales. La falta de retroalimentación verbal directa sobre la tasa de compresiones durante la práctica puede haber influido en los resultados. Discusión: El estudio demostró que la señal de “dos compresiones por segundo” resultó en una tasa de compresión más baja que la señal convencional, lo que podría ser beneficioso en situaciones donde la fatiga del reanimador es un factor. Sin embargo, ambas señales resultaron en tasas de compresión por encima del rango recomendado de 100-120 cpm. El estudio sugiere que, aunque esta nueva señal podría ser más fácil de entender, la retroalimentación adicional y otros mecanismos serán necesarios para alcanzar la tasa óptima de compresión. Conclusión del autor: El nuevo enfoque de “dos compresiones por segundo” resultó en una tasa de compresión más baja, aunque aún por encima de lo ideal. Los autores concluyen que se necesitan mecanismos adicionales de retroalimentación para ayudar a los reanimadores a mantener la tasa de compresión recomendada en situaciones reales. Conclusión clínica: Este estudio ofrece una alternativa potencialmente útil para enseñar la RCP, especialmente en situaciones donde no se dispone de un metrónomo. Aunque la señal “dos compresiones por segundo” puede ayudar a reducir la tasa de compresiones, sigue siendo necesario implementar mecanismos de retroalimentación adicionales para optimizar la calidad de las compresiones torácicas, lo que tiene un impacto directo en la supervivencia del paciente en paradas cardíacas. Fuente: Hsieh M-J, Lin H-Y, Ko Y-C, Yang C-W, Chiang W-C, Ma MH-M. A cluster-randomized control study comparing a new cue “two compressions per second” with “100-120 compressions per minute” in training of bystander cardiopulmonary resuscitation. J Emerg Med 2024;67:e425–31. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2024.07.011.

Estrategia de transfusión liberal o restrictiva en pacientes con lesión cerebral traumática

Liberal or Restrictive Transfusion Strategy in Patients with Traumatic Brain Injury Contexto clínico: El tratamiento de la anemia en pacientes críticamente enfermos con traumatismo craneoencefálico (TCE) sigue siendo un tema de debate en la práctica clínica. La anemia puede disminuir la entrega de oxígeno a un cerebro ya vulnerable, lo que podría empeorar los resultados neurológicos. Las estrategias de transfusión restrictiva, que limitan la transfusión de glóbulos rojos a niveles de hemoglobina más bajos, han sido cuestionadas en pacientes con TCE debido a la falta de evidencia clara sobre su impacto en la función neurológica a largo plazo​​. Pregunta clínica: ¿Una estrategia liberal de transfusión de glóbulos rojos mejora los resultados neurológicos en pacientes críticamente enfermos con TCE y anemia en comparación con una estrategia restrictiva? Metodología: Este ensayo clínico aleatorizado (HEMOTION Trial) incluyó a 742 pacientes adultos con TCE moderado o grave y anemia (definida como un nivel de hemoglobina ≤10 g/dL). Los pacientes fueron asignados al azar a una estrategia liberal (transfusiones iniciadas cuando el nivel de hemoglobina era ≤10 g/dL) o restrictiva (transfusiones iniciadas cuando el nivel de hemoglobina era ≤7 g/dL). El desenlace primario fue el resultado neurológico desfavorable a los 6 meses, medido por la Escala de Resultados de Glasgow Extendida (GOS-E), ajustado a través de una dicotomía deslizante según el pronóstico basal del paciente. Los desenlaces secundarios incluyeron mortalidad, independencia funcional, calidad de vida y depresión​​. Lo que hicieron: Los investigadores asignaron aleatoriamente a 371 pacientes a cada grupo (liberal y restrictivo) y evaluaron los resultados neurológicos a los 6 meses. El análisis incluyó a 722 pacientes. El seguimiento se centró en los niveles de hemoglobina, eventos adversos (tromboembolismo venoso, síndrome de dificultad respiratoria aguda) y la funcionalidad a largo plazo, con comparaciones estadísticas rigurosas entre los dos grupos​​. Resultados: Resultado primario: Un resultado neurológico desfavorable ocurrió en el 68.4% de los pacientes en el grupo de estrategia liberal y en el 73.5% en el grupo restrictivo. La diferencia ajustada fue de 5.4 puntos porcentuales (IC 95%, −2.9 a 13.7), lo cual no fue estadísticamente significativo.Resultados secundarios: No hubo diferencias significativas en la mortalidad ni en los niveles de depresión. Sin embargo, los pacientes bajo la estrategia liberal mostraron mejoras en algunos aspectos de independencia funcional y calidad de vida, pero no en todos los parámetros evaluados​.Puntos fuertes: El ensayo fue robusto en términos de aleatorización y ciego para los investigadores durante el análisis. Se siguieron estándares de buena práctica clínica (CONSORT). El tamaño de muestra fue adecuado para detectar diferencias clínicamente relevantes​​. Limitaciones del estudio: Aunque el estudio fue bien diseñado, la diferencia entre los grupos en cuanto a resultados primarios no fue estadísticamente significativa, lo que podría reflejar un tamaño de efecto más pequeño del esperado. No se observaron diferencias en la mortalidad, lo que sugiere que el beneficio clínico de una estrategia liberal es modesto y limitado a ciertos aspectos funcionales, pero no generalizable. Los eventos adversos como tromboembolismo venoso fueron iguales en ambos grupos, lo que limita la seguridad esperada de la estrategia liberal​​. Discusión: Este estudio no pudo demostrar una ventaja significativa de la estrategia liberal sobre la restrictiva en términos de desenlaces neurológicos a largo plazo. Sin embargo, la mejoría observada en algunos parámetros de funcionalidad sugiere que podría haber beneficios clínicos específicos en subgrupos de pacientes. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas que no mostraron ventajas claras de mantener niveles altos de hemoglobina en pacientes críticamente enfermos​​. Conclusión del autor: El estudio concluye que una estrategia liberal de transfusión no mejora de manera significativa los resultados neurológicos a 6 meses en pacientes con TCE moderado o grave en comparación con una estrategia restrictiva. Las estrategias de transfusión deberían seguir considerándose caso por caso, basadas en la condición clínica del paciente​. Conclusión clínica: Para la práctica clínica, estos hallazgos sugieren que un enfoque restrictivo de transfusión en pacientes con TCE es seguro y que la estrategia liberal no ofrece mejoras claras en los desenlaces neurológicos. Esto apoya la recomendación de adoptar una transfusión restrictiva en la mayoría de los pacientes con TCE, siempre que se controlen adecuadamente los niveles de hemoglobina y oxigenación cerebral​​. Fuente: Turgeon AF, Fergusson DA, Clayton L, Patton M-P, Neveu X, Walsh TS, et al. Liberal or restrictive transfusion strategy in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2024;391:722–35. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2404360.

Cuidados posresuscitación

Se presenta los puntos críticos relevantes para la práctica médica en el manejo post-resucitación, enfocándose en las intervenciones y estrategias recomendadas basadas en la evidencia reciente.

Accesos intravasculares en el paciente con sepsis

Se publicaron 3 documentos en Annals of Emergency Medicine, para discutir un tema relevante en la práctica clínica y también controversial, el uso de catéteres venosos en los pacientes con sepsis & choque séptico.

Definition of Emergency Medicine

La medicina de emergencia es definida por un sistema complejo que incluye necesidades del paciente y recursos hospitalarios y prehospitalarios. Adoptada por la AMA en 1975, esta definición guía la formación de residencia y resalta la responsabilidad del médico de emergencia en el reconocimiento inmediato, estabilización, evaluación, tratamiento y disposición de pacientes con enfermedades y lesiones agudas.

La práctica clínica en medicina de emergencia implica una atención accesible las 24 horas del día, basada en intervenciones inmediatas y manejo de múltiples pacientes con condiciones físicas y conductuales diversas. Además, los médicos de emergencia tienen responsabilidades prehospitalarias y deben gestionar aspectos médicos y administrativos del sistema de servicios médicos de emergencia.

La certificación en esta especialidad es crucial para garantizar que los médicos estén adecuadamente preparados para ofrecer atención de emergencia de alta calidad.

The Biology of Emergency Medicine (Traducción)

Es hora de que aceptemos nuestro papel en la medicina sin disculpas y con la confianza de que podemos hacer el trabajo bien sin pedir ayuda hasta la próxima fase de atención por la especialidad apropiada. Los días en que el médico de emergencia funcionaba como un secretario de referencia y pedía permiso antes de intervenir en una amenaza de vida del paciente, deben, deberían y llegarán a su fin.

The Biology of Emergency Medicine (Texto Original)

The Biology of Emergency Medicine Peter Rosen, MD Denver, Colorado INTRODUCTION Aristotle has often been misquoted as stating that all things must have a beginning, middle, and end. What he actually said was, «A whole is that which has a beginning, middle, and end.» I think it might be instructive to analyze emergency medicine as a whole to present my vision of the specialness of emergency medicine. THE WHOLE The BEGINNING «that which is not itself necessarily after anything else, and which has naturally something else after it…» The history of emergency medicine is not yet written. But less important than who were the first physicians to restrict their practice to emergency medicine are the reasons for the appearance of the specialty. It is hard to comprehend why it took so long for attention to be paid to the demands of the specialty. Certainly, since man took his first steps, there have been accidents and ailments that struck him down unawares. Doubtless, it takes a certain technology and willingness to intervene in natural disasters by an emergency response. Nevertheless, it is still an unaccountably late development in modern medicine. The beginning cannot, therefore, be the onset of those medical conditions that would mandate a professional emergency response. In fact, when one analyzes emergency medicine in terms of its case load, one is quickly struck by the fact that true emergencies, i.e., the life or limb threat, are not what has produced the beginning of the field. Even the urgent cases (nonlife or limb threat but requiring a response to prevent deterioration into true emergency) probably would not have produced the field. In fact, I believe that two events coincided to produce the beginning: first was increasing numbers of nonemergency patients in the emergency department; second, the initial financial support for these cases in the emergency department. The cause of the increased workloads is multifactorial: the disappearance of primary physicians; the demise of the housecall; the growth of urban populations; the increased expectations of the public («If you can put a man on the moon, why can’t you cure my cold?»); the initial willingness of third-party carriers to pay for emergency department visits but not office calls, and last, but not least, the captive presence of a physician in a predictable geographic area when the patient wanted to be seen: the interface with the medical delivery system. I’m sure that many other factors can be offered to explain this onset, but whatever the conglomeration of sociologic, technologic and medical events, in the late 1960s the crisis became ubiquitous, and the response produced emergency medicine. The MIDDLE «that which is by nature after one thing, and has also another after it…» It is hardly arguable that emergency medicine evolved along the only possible path or even that what we recognize as emergency medicine today is the form that it will assume over the next several decades. But as we all struggle to define our roles and responsibilities, it is worthwhile to pause and ask: Is there anything unique about emergency medicine that we can see in our struggle to define it as a special entity? That this was not done before the specialty had its beginning is not unique. While one can clearly distinguish between the allergist and the vascular surgeon, and readily understand the intellectual and technical concerns that separate them, the epistemological waters become very murky when trying to decide to whom to refer the facial fracture – oral, plastic surgeon, or otolaryngologist. DEFINING THE SPECIALTY Webster’s Dictionary defines a specialty as: «A branch of knowledge, science, art or business to which one devotes oneself whether as an avocation or a profession, and usually to the partial or total exclusion of related matters.» What is there to emergency medicine to justify this definition? First, there is the workload in and of itself. Not only did it produce the economic incentive for people to «exclude totally or partially related matters,» but its logistics began to shape the specialness of emergency medicine. One of the specialty’s responsibilities is not only to separate the sicker from the less sick but to juggle several patients simultaneously. The emergency physician does not have the luxury of devoting all of his energy to a single case at a time. To return to the separation of emergency, urgent, and nonemergency, clearly many of us choose emergency medicine because of the life or limb threat. The «cowboy case» makes our adrenaline flow and combating death is the intellectual and emotional challenge we sought in becoming physicians. But, in fact, as we examine our response to the emergency, our responsibilities are defined less by the definition of the disease state than by the level of life threat. As an analogy, the role of emergency medicine is to catch the climber who is falling from a precipice and return him to as much safety as can be readily achieved, but not necessarily to get him all the way back down to the valley. Nor does it matter how he fell. The life threat of the fall must be overcome before determining that his rope broke or that he was pushed by a jilted lover. At times, that intervention can be lifesaving; at times, merely stabilizing as in volume replacement in the hemorrhaging patient. And as we define our responsibilities, we get caught up in the uniqueness of our specialty. The dying organism behaves differently. Where we intervene in that death threat, in fact, sets the limits of our field. Let us examine the dying patient. Despite the etiology, there are only a small, finite number of pathways to death: failure of respiration, failure of circulation – either via the pump or via the volume of the system, failure of the brain, or failure of metabolism. Although specific interventions must be made for specific causes – the response to the care coronary is different than to the respiratory failure from drug overdose – our specialty establishes adequate oxygenation, and does