Resumen del artículo
- Oxigenación y ventilación: Mantener niveles de oxigenación entre 94-98% es prudente, evitando tanto la hipoxia como la hiperoxia. La hipercapnia moderada no muestra mejoras significativas en los resultados funcionales o la supervivencia.
- Circulación: La noradrenalina es el vasopresor preferido. El objetivo de presión arterial media (PAM) recomendado es >65 mmHg. La evidencia no respalda un objetivo de PAM más alto.
- Control de temperatura: No hay consenso sobre si se debe implementar una gestión de temperatura en el rango de 32-34°C o enfocarse en la prevención de la fiebre.
Cuidado intensivo general: La identificación de la causa subyacente del paro cardíaco es crucial. La angiografía coronaria temprana está recomendada para sospechas de isquemia miocárdica. - Pronóstico neurológico: Se necesita un enfoque multimodal que incluya examen clínico, electroencefalografía (EEG), potenciales evocados somatosensoriales (PES), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y biomarcadores.
Intervenciones específicas que se discuten en el artículo
- Ventilación y oxigenación: Mantener la oxigenación entre 94-98% y la normocapnia. Utilización de ventilación protectora para los pulmones con bajos volúmenes corrientes.
- Manejo del choque: Uso cuidadoso de líquidos y vasopresores como noradrenalina. No se recomienda la carga agresiva de fluidos ni el uso extensivo de inotrópicos.
- Control de la temperatura: Debate entre la implementación de la hipotermia terapéutica en el rango de 32-34°C o simplemente prevenir la fiebre.
- Sedación y bloqueo neuromuscular: Uso de sedantes de acción corta y opioides para facilitar la ventilación y prevenir los temblores.
- Nutrición: Iniciar la nutrición enteral temprana dentro de las 24-48 horas de ingreso en la UCI, considerando una ingesta calórica más restrictiva.
- Antibióticos y anticonvulsivos: La administración profiláctica de antibióticos puede reducir el riesgo de neumonía temprana. La terapia agresiva anticonvulsiva no mostró mejoras significativas en el resultado neurológico a largo plazo.
Resultados de estudios que destacar
- Oxigenación: El estudio EXACT mostró resultados adversos asociados con objetivos de saturación de oxígeno más bajos (90-94%).
- Hipotermia: Los metaanálisis indican que la hipotermia terapéutica en el rango de 32-34°C mejora los resultados neurológicos en comparación con la normotermia o sin control de temperatura.
- Circulación: No hay evidencia convincente que respalde un objetivo de PAM más alto (>80 mmHg) sobre uno más bajo (65-70 mmHg).
Valoración del pronóstico Neurológico Post-Resucitación
Enfoque Multimodal:
Examen Clínico: Realizar evaluaciones diarias, especialmente después de la fase de recalentamiento en pacientes bajo manejo de temperatura. Enfocarse en los reflejos pupilares y corneales y en la presencia de mioclonías.
Electroencefalografía (EEG): Identificar patrones altamente malignos (>24h) que indican una probabilidad muy alta de un mal resultado neurológico.
Potenciales Evocados Somatosensoriales (PES): La ausencia de ondas N20 corticales bilaterales a ≥24h es un fuerte indicador de mal pronóstico.
Biomarcadores:
Enolasa neuronal específica (NSE): Niveles superiores a 60 µg/L a las 48h y/o 72h sugieren un resultado neurológico desfavorable.
Neurofilamento de cadena ligera: Puede ofrecer una precisión superior en comparación con NSE para predecir resultados neurológicos.
Imágenes Cerebrales:
Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM): Evaluar lesiones anóxicas difusas y extensas en el cerebro para determinar el pronóstico.
Principios Básicos:
Evitar Factores de Confusión: Realizar el examen clínico después de descartar factores que pueden confundir, como los sedantes y la hipotermia.
Profecía autocumplida: Tener cuidado con el sesgo de autocumplimiento, donde los resultados de las pruebas de pronóstico influyen en las decisiones de tratamiento, especialmente en relación con las terapias de soporte vital.
Combinación de indicadores:
Utilizar al menos dos predictores de lesión neurológica severa para aumentar la precisión en el pronóstico. Los indicadores de mal pronóstico incluyen la ausencia de reflejos pupilares y corneales a las ≥72h, ondas N20 bilaterales ausentes en PES, patrones EEG altamente malignos a >24h, niveles altos de NSE, mioclonías a ≥72h y lesiones anóxicas difusas en TC/RM.
Investigaciones Recientes:
Biomarcadores Nuevos: Investigación de nuevos biomarcadores como el neurofilamento de cadena ligera.
Análisis automatizado de EEG: Aplicación de redes de aprendizaje profundo para el análisis de EEG, mostrando un rendimiento predictivo excepcional.
Evaluaciones clínicas combinadas: Combinación de evaluaciones clínicas, biomarcadores, electrofisiología y estudios de imagen para identificar pacientes con probabilidad de un resultado neurológico favorable en la primera semana postparo cardíaco.
Behringer, Wilhelm, Skrifvars, Markus, Taccone, Fabio. Postresuscitation management. Curr Opin Crit Care. 2023;29(6):640-647. doi:10.1097/MCC.0000000000001116.
