La sensación de disnea

Es la percepción de la incapacidad de respirar cómodamente, y explica su base fisiológica. Los quimiorreceptores y los receptores de estiramiento interactúan con el cerebro y los pulmones para modular la respiración. La disminución de la ventilación y el aumento del espacio muerto pulmonar elevan el PCO2. La hipoxemia también modula la respiración a través de los quimiorreceptores. Además, la resistencia de las vías respiratorias, el aumento del espacio muerto pulmonar y la rigidez pulmonar aumentan el trabajo de la respiración. Incluso la disnea psicógena tiene una base fisiológica, con cambios en la neuroquímica cerebral y una mayor respuesta al PCO2.

Epidemiología y etiología

La disnea es un síntoma que no indica una condición o diagnóstico específico. En su lugar, los médicos de emergencia deben considerar la disnea en términos de los sistemas orgánicos afectados, como las vías respiratorias, los pulmones, el corazón, la sangre (incluyendo causas metabólicas) y las causas neuromusculares. El artículo señala que la debilidad muscular puede producir disnea, y las causas incluyen miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré y tirotoxicosis. También se menciona que el reflujo gastroesofágico es responsable del 4% de la disnea crónica no diferenciada. Tres estudios prospectivos encontraron que las causas principales de la disnea crónica eran problemas cardíacos o pulmonares en tres cuartas partes de los casos, siendo la hiperactividad de las vías respiratorias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), neumonía o embolia pulmonar aguda (EP) las causas más comunes.

Disnea en el departamento de emergencia

La prevalencia de la disnea aislada en pacientes adultos en la sala de emergencias es difícil de rastrear, pero aproximadamente el 2-3% de todos los pacientes de la sala de emergencias se quejan de dificultad respiratoria. Muchos pacientes tienen disnea junto con otros síntomas, como sudoración, dolor en el pecho, palpitaciones, tos o fiebre, que pueden proporcionar pistas importantes sobre la etiología. Un objetivo importante en medicina de emergencia es la detección de causas graves o potencialmente mortales de disnea. Por lo tanto, la disnea psicógena debe diagnosticarse después de excluir causas orgánicas. La detección de la embolia pulmonar también es importante ya que los pacientes pueden no parecer críticamente enfermos. Otras causas graves de disnea, como edema pulmonar, acidosis profunda y taponamiento cardíaco, generalmente presentan hallazgos dramáticos en el examen, mientras que el paciente con embolia pulmonar puede presentar solo hallazgos modestos, lo que invita a una evaluación superficial.

Evaluación en el departamento de emergencia

El artículo señala que en alrededor de dos tercios de los pacientes con disnea, la historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax pueden predecir con precisión la causa de la disnea. Estas tres investigaciones básicas determinarán con frecuencia la necesidad de otros estudios. El «Camino Clínico para el Manejo de la Disnea Inexplicada» resume el enfoque para los pacientes con disnea.

Historia

La historia clínica proporciona pistas importantes para el diagnóstico y la necesidad de realizar más investigaciones. Es importante determinar el riesgo del paciente de sufrir una enfermedad grave, como la edad, las condiciones médicas previas y los síntomas asociados. La duración y la rapidez del inicio de la disnea pueden proporcionar información importante, ya que los pacientes con síntomas que duran más de dos semanas son más propensos a sufrir insuficiencia cardíaca, anemia, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica o embolia pulmonar recurrente. El lenguaje que utiliza el paciente para describir la disnea puede ser útil para determinar la fisiopatología subyacente, ya que los pacientes con los mismos diagnósticos tienden a utilizar un lenguaje similar para describir sus síntomas. Se puede utilizar la escala de Borg modificada para evaluar la gravedad de la disnea. Además, los síntomas asociados como el dolor torácico, la tos y la fiebre pueden ser útiles para identificar el diagnóstico diferencial. La historia médica del paciente, la medicación actual, y la historia social también pueden proporcionar información valiosa para ayudar a determinar el diagnóstico.

Examen físico

El médico de emergencias astuto puede identificar al paciente en problemas respiratorios desde el otro lado de la habitación. A menos que estén moribundos, los pacientes suelen estar ansiosos y sentados erguidos, utilizando los músculos del cuello y el pecho para ayudar en la ventilación. Pueden ser incapaces de hablar o solo capaces de emitir frases cortas. La piel a menudo está oscura y sudorosa. Afortunadamente, pocos pacientes se presentan con tanta dramatismo. Sin embargo, prestando atención a varios aspectos del examen físico, el médico de emergencias puede detectar con frecuencia la causa de la disnea.

Signos vitales

Los signos vitales son cruciales en la evaluación del paciente disneico. La hipotensión y la disnea son una combinación ominosa que puede deberse a una variedad de etiologías… todas malas. El 8% de los pacientes con embolia pulmonar pueden presentarse en shock. Otras consideraciones incluyen etiologías cardíacas, neumotórax a tensión, hemorragia oculta y trastornos metabólicos.

Cabeza y cuello

Mire en la boca de los pacientes con disnea inexplicable. La presencia de candidiasis oral reducirá rápidamente el diagnóstico diferencial. La disnea al esfuerzo es una queja común de los pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii (PCP). La evaluación de las venas del cuello también puede ser útil. La distensión de las venas yugulares se ve con insuficiencia cardíaca derecha. El signo de Kussmaul, un aumento paradójico en las venas del cuello con la inspiración, ocurre con el taponamiento pericárdico, embolia pulmonar, neumotórax y la infarto ventricular derecho.

Examen pulmonar

General. Evalúe la duración de las fases inspiratoria y espiratoria de la respiración. Una fase espiratoria prolongada (más de dos veces la fase inspiratoria) sugiere enfermedad pulmonar obstructiva. Escuche el habla de este paciente. ¿Necesita detenerse durante cada oración para respirar?

Inspección. Busque los signos previamente mencionados de dificultad respiratoria, como retracciones intercostales, uso de músculos accesorios y aleteo nasal. Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias pueden demostrar retracciones esternales paradójicas con la inspiración, un hallazgo más prominente en niños.

Palpación. La palpación rara vez es útil en ausencia de traumatismo. Sin embargo, un paciente con neumotórax espontáneo ocasionalmente puede tener aire subcutáneo palpable en la raíz del cuello.

Percusión. Tradicionalmente, la percusión se utiliza para detectar derrames, infiltrados y neumotórax. La técnica tradicional de golpear con un dedo o martillo en el pecho se emplea con frecuencia irregular y éxito en el servicio de urgencias. Sin embargo, una variación de esta técnica, denominada «prueba de percusión auscultatoria», es útil y general.

Pruebas diagnósticas

La oximetría de pulso es una herramienta valiosa en la evaluación de la disnea, ya que es rápida, confiable y precisa en la detección de hipoxemía. La radiografía de tórax es un estudio de alto rendimiento en muchos pacientes con disnea inexplicada y puede ayudar a determinar la causa de la disnea y la gravedad de las posibles etiologías. Además, el electrocardiograma (ECG) puede ser útil en pacientes con riesgo de enfermedad cardíaca, mientras que las mediciones de flujo máximo espiratorio pueden ser útiles para determinar la causa de la disnea y guiar la evaluación del paciente con asma. Sin embargo, cada uno de estos diagnósticos tiene sus limitaciones y se debe realizar una evaluación clínica exhaustiva antes de llegar a un diagnóstico definitivo.

Las pruebas cardiacas pueden ser necesarias en pacientes con disnea y sospecha de enfermedad cardíaca. En caso de sospecha de enfermedad cardíaca, se recomienda considerar pruebas como el ejercicio o la imagen de perfusión miocárdica. La ecocardiografía es una herramienta útil para diagnosticar insuficiencia cardíaca y puede ayudar a distinguir entre insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar. La ecocardiografía transtorácica es muy sensible a la detección de derrame pericárdico, aunque otros hallazgos requieren mayor entrenamiento y equipo sofisticado. En pacientes con sospecha de embolia pulmonar, la ecocardiografía trans-torácica ha demostrado ser útil para ayudar a diferenciarla de la insuficiencia cardíaca congestiva, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85%.

Se discute nuevas modalidades para el diagnóstico de embolia pulmonar (PE). La tomografía computarizada es una prueba precisa para detectar grandes coágulos centrales, aunque menos sensible para coágulos pequeños en la periferia. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infiltrados en la radiografía de tórax deben someterse a una tomografía computarizada cuando la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) no sea diagnóstica. Se discuten varios ensayos de D-dímero comercial para detectar la presencia de coágulos sanguíneos, y se concluye que pueden ser útiles para pacientes de bajo riesgo en un entorno ambulatorio. En pacientes con alta sospecha clínica de PE, se deben realizar pruebas adicionales para confirmar o descartar el diagnóstico.

Exámenes de laboratorio

El análisis de gases en sangre arterial (ABG) no es necesario rutinariamente para pacientes con disnea. En pacientes con EPOC o asma, un flujo máximo del 25% o más del valor predicho puede evitar la necesidad de ABG. En muchos pacientes, la oximetría de pulso puede ser suficiente. Los ABG son útiles en pacientes con estado mental alterado y en aquellos con sospecha de acidosis. Otras indicaciones incluyen hiperventilación persistente, pacientes críticamente enfermos y aquellos con falla ventilatoria inminente. Para pacientes con disnea inexplicable, el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a DO2) proporciona información significativa. La diferencia de presión entre el oxígeno en el alvéolo y el oxígeno en la sangre indica el grado de deterioro fisiológico. El gradiente A-a DO2 normalmente aumenta con la edad, y su cálculo puede ser riguroso o simple. Además, se pueden realizar pruebas adicionales en pacientes cuyos resultados de pruebas estándar son poco reveladores, como pruebas cardíacas y pulmonares. Por ejemplo, pacientes con taquicardia y disnea persistente pueden necesitar evaluación de tirotoxicosis.

Condiciones específicas

El embolismo pulmonar (PE) puede presentarse con disnea aislada, la cual es uno de los síntomas más comunes en pacientes ambulatorios con PE. Sin embargo, la mayoría de los pacientes hospitalizados con PE experimentan disnea dolorosa. Aunque algunos pacientes pueden tener hallazgos dramáticos como cianosis y shock, otros pueden presentarse con disnea leve. Pocos exámenes de cabecera pueden eliminar el diagnóstico de PE. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) tienen un mayor riesgo de PE. Desafortunadamente, no hay pruebas de cabecera específicas que puedan distinguir con fiabilidad a un paciente con PE agudo y CHF previa de un paciente con una exacerbación simple de la insuficiencia cardíaca congestiva. La disnea psicógena es sinónimo de hiperventilación psicógena y puede ser vista en jóvenes sin causa orgánica identificable. El síndrome de desacondicionamiento ocurre en pacientes con disnea de esfuerzo sin etiología orgánica y en pacientes que son más del 30% del peso ideal para la altura y tienen un estilo de vida sedentario.

Tratamiento y disposición

Se discute la disnea como síntoma de múltiples afecciones médicas y se destacan algunos puntos importantes a considerar en su manejo. Los pacientes con dificultad respiratoria requieren una evaluación rápida de su vía aérea, y en algunos casos, puede ser necesario el manejo de la misma. Se destaca la importancia de la oximetría de pulso como intervención temprana para detectar hipoxemia y la administración de oxígeno suplementario si es necesario. También se recomienda sentar al paciente en posición erguida para maximizar el uso de músculos accesorios y disminuir la congestión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca. Finalmente, se destaca la importancia de no dar de alta a los pacientes sin intentar explicar la causa de su disnea, ya sea a través de una simple historia y examen físico o de una evaluación más compleja y costosa.

Puntos clave en el manejo de la disnea

1. Todos los pacientes con hipoxemia de inicio reciente necesitan un diagnóstico, ingreso o ambos.
2. El gradiente de oxígeno alveolar-arterial solo es confiable en un paciente que respira aire ambiente.
3. Un gradiente de oxígeno alveolar-arterial normal no descarta la embolia pulmonar.
4. La combinación de cualquiera de los siguientes: SimpliRED D-dimer normal, PO2 – 80 mmHg o una frecuencia respiratoria menor de 20 es poco probable que esté asociada con la embolia pulmonar.
5. La disnea sin dolor puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.
6. Un flujo máximo espiratorio normal esencialmente descarta la enfermedad de las vías respiratorias reactivas como causa de la disnea.
7. El flujo máximo espiratorio (PEFR) puede ayudar a diferenciar la insuficiencia cardíaca congestiva de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias como causa de la disnea.
8. Los pacientes con bronquitis aguda y un flujo máximo normal rara vez se quejan de disnea.
9. Aunque la disnea es común en el embarazo normal, se debe excluir la embolia pulmonar y la eclampsia.
10. La disnea psicógena o la disnea por descondicionamiento son diagnósticos de exclusión.
11. Un tercio de los pacientes en urgencias con embolia pulmonar tienen disnea sin dolor.
12. La diaforesis a menudo significa una etiología grave, nadie simula diaforesis.
13. La oximetría de pulso puede ser normal en pacientes con embolia pulmonar.
14. Un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo negativo del 98% para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.