Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte a nivel mundial y la tercera causa de muerte y discapacidad. Dentro de este tipo de enfermedad, existe un subconjunto importante conocido como el ACV asociado a endocarditis, que tiene perfiles de morbilidad y mortalidad separados. Los tipos de endocarditis incluyen infecciosa y no infecciosa. La endocarditis infecciosa, aunque rara, es una enfermedad grave y puede ser fácilmente confundida con otros tipos de ACV, lo que implica graves consecuencias. Por otro lado, la endocarditis no infecciosa se define por vegetaciones estériles en las válvulas cardíacas. Es importante mencionar que la endocarditis infecciosa es una enfermedad altamente mortal, con complicaciones neurológicas que pueden incluir hemorragia intracerebral, ACV, ataque isquémico transitorio, trombosis venosa séptica, meningitis, encefalitis, osteomielitis vertebral, convulsiones y encefalopatía, entre otras. Es fundamental para los médicos de emergencias tener una alta sospecha de endocarditis asociada con ACV, ya que el tratamiento difiere significativamente de otros tipos de ACV. En el caso de ACV embólico séptico, una complicación frecuente de la endocarditis infecciosa, se presenta en la arteria cerebral media y tiene una tasa de mortalidad y morbilidad significativamente mayor en comparación con otros tipos de ACV. Es importante destacar que la endocarditis asociada al uso de drogas intravenosas ha aumentado su frecuencia en los últimos años, siendo un factor relevante en la aparición de esta enfermedad.

Etiología y fisiopatología

La disminución en la incidencia de la fiebre reumática, el aumento en el uso de válvulas cardíacas prostéticas, la hemodiálisis, los catéteres venosos centrales, el aumento en el uso de drogas intravenosas, entre otros factores, han provocado cambios en la presentación clínica, la microbiología, la demografía y la etiología de la endocarditis. Los factores de riesgo más actuales incluyen la utilización frecuente de la atención sanitaria y la instrumentación. La endocarditis adquirida en el entorno hospitalario se asocia con una tasa de mortalidad más alta que la endocarditis adquirida en la comunidad. La bacteria más común que causa la endocarditis infecciosa y el accidente cerebrovascular es Staphylococcus Aureus. En general, la fisiopatología de los organismos que causan la endocarditis infecciosa requiere una lesión inicial del endocardio, seguida de activación y adherencia de fibrina y plaquetas, lo que puede provocar embolias y trombosis.

Stroke isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico agudo es la complicación neurológica más común de la endocarditis infecciosa, que ocurre en hasta el 17% de los pacientes. El 55% de los pacientes en una serie de 33 unidades de cuidados intensivos (UCI) experimentaron complicaciones neurológicas debido a la endocarditis infecciosa, y el 74% de esas complicaciones fueron accidentes cerebrovasculares isquémicos. El riesgo de embolización es más alto en las primeras 2 semanas después del diagnóstico y disminuye drásticamente una vez que se inician los antimicrobianos apropiados. Además, una proporción sustancial de pacientes con endocarditis infecciosa sufren accidentes cerebrovasculares isquémicos asintomáticos. Un estudio prospectivo de 109 pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa y sin consecuencias neurológicas, sometidos a una resonancia magnética (RM) de la cabeza, encontró que el 71,5% tenía una anormalidad intracraneal de algún tipo no visualizada por tomografía computarizada (TC). Además, el 37% de los pacientes de este estudio presentaban lesiones isquémicas, principalmente múltiples pequeños infartos distribuidos en zonas de transición.

Complicaciones hemorrágicas

Cerca del 27% de los pacientes con endocarditis infecciosa desarrollan hemorragia intracerebral (ICH). Algunos tipos de bacterias, como el estafilococo, el estreptococo  beta hemolítico y los estreptococos del grupo viridans, tienen un alto riesgo de causar microhemorragias y grandes ICH. A diferencia de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, existen varias etiologías y factores de riesgo para ICH con endocarditis infecciosa. En general, la ICH secundaria a la endocarditis infecciosa se desarrolla debido a la conversión hemorrágica de una hemorragia isquémica, la friabilidad vascular secundaria a la endocarditis infecciosa o la ruptura de un aneurisma infectado. Además, la ICH con endocarditis infecciosa ocurre con más frecuencia en pacientes con antecedentes de uso de drogas intravenosas. El riesgo de hemorragia es mayor en pacientes anticoagulados, especialmente aquellos con un índice internacional normalizado (INR) supraterapéutico. Aunque las especies de Streptococcus y Staphylococcus tienen capacidad de agregación plaquetaria, los estudios no han demostrado mejores resultados con el uso de agentes antiplaquetarios con respecto a las complicaciones y resultados neurológicos. Las pequeñas hemorragias son extremadamente comunes en la endocarditis infecciosa, se observan microhemorragias corticales en las imágenes de resonancia magnética de aproximadamente el 58% de los pacientes asintomáticos con endocarditis infecciosa, en comparación con solo el 5% de la población general. No es sorprendente que estas microhemorragias estén asociadas con el desarrollo de ICH más grandes. La endocarditis infecciosa asociada a Stroke (EIAS) tiene un riesgo aproximado del 10% de conversión hemorrágica, aunque esto puede ser mayor con S Aureus, hasta el 57%.

Aneurisma intracraneal infeccioso

La endocarditis infecciosa puede generar aneurismas intracraneales infecciosos que pueden llevar a hemorragias intracraneales (ICH) y subaracnoideas. Los aneurismas infecciosos intracraneales se desarrollan cuando las vegetaciones embolizan en las ramas distales del territorio de la arteria cerebral media. Los aneurismas infecciosos intracraneales son más comunes en pacientes con endocarditis infecciosa y se asocian con una tasa de mortalidad del 80%. Aunque los aneurismas no rotos pueden resolverse con antibióticos, tienen un riesgo continuo de ruptura. La gestión de estos aneurismas depende del tamaño y la ubicación y puede incluir la cirugía de aneurismas o terapias endovasculares. Es importante destacar que algunos aneurismas estables, pequeños y no rotos pueden manejarse solo con terapia antimicrobiana.

Diagnóstico diferencial

La endocarditis infecciosa puede causar complicaciones neurológicas en hasta el 70% de los casos y los síntomas pueden ser diversos, incluyendo meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, o infecciones en la médula espinal o epidural. El riesgo de mortalidad es mayor en pacientes que presentan complicaciones neurológicas relacionadas con la endocarditis infecciosa. Las meningitis bacterianas son comunes en pacientes con endocarditis infecciosa y pueden presentarse en 1% a 20% de los casos, mientras que los abscesos cerebrales pueden estar presentes en el 1% al 7%. Es importante distinguir entre encefalitis y meningitis, ya que ambas pueden estar altamente asociadas con Staphylococcus Aureus. Los abscesos cerebrales, por otro lado, son más comunes en pacientes con endocarditis infecciosa por S. Aureus resistente a la meticilina (MRSA). Además, la endocarditis infecciosa puede presentarse como una infección espinal o epidural, que puede ser difícil de diferenciar de los síntomas de un accidente cerebrovascular. También se debe considerar la posibilidad de que los pacientes con endocarditis infecciosa presenten encefalopatía y convulsiones, lo que puede simular síntomas de un accidente cerebrovascular.

Atención prehospitalaria

En general, la atención prehospitalaria de un paciente con un accidente cerebrovascular asociado a endocarditis infecciosa no difiere significativamente en comparación con la atención rutinaria prehospitalaria del accidente cerebrovascular. Es recomendable que los médicos prehospitalarios obtengan el nivel de glucemia en sangre, la historia de contraindicaciones trombolíticas y el último momento conocido en que el paciente estaba bien, como se recomienda para todos los pacientes con accidente cerebrovascular. Si la endocarditis infecciosa es un diagnóstico previamente conocido o si se sospecha que la endocarditis infecciosa es la etiología del accidente cerebrovascular, esta información será importante para transmitir al hospital receptor, ya que los trombolíticos están contraindicados en endocarditis infecciosas asociadas a Stroke sospechadas o confirmadas. Además, un paciente con sospecha de endocarditis infecciosa como etiología de un accidente cerebrovascular puede ser más adecuado para un centro de accidente cerebrovascular integral debido a la necesidad de atención multidisciplinaria.

Evaluación en el departamento de emergencia

La atención inicial en la sala de emergencias para pacientes con endocarditis infecciosa y complicaciones neurológicas se centra en la estabilización, evaluación rápida de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Los pacientes pueden presentar shock y problemas cardíacos, por lo que se debe tener cuidado en la optimización de la hemodinámica y la oxigenación para evitar daño neurológico secundario. Al tomar la historia, se deben buscar factores de riesgo de endocarditis y realizar pruebas para identificar la causa. Además, deben conocerse las alergias, la historia médica y quirúrgica del paciente.

El examen neurológico en pacientes con accidente cerebrovascular debe incluir la Escala Nacional de Institutos de Salud (NIHSS). Esta escala es esencial para la comunicación rápida entre los médicos y otros profesionales, y ayuda a evaluar la severidad del accidente cerebrovascular en varios dominios neurológicos. Además, es útil realizar un examen clínico para identificar las manifestaciones clásicas de endocarditis.

Estudios diagnósticos

El rol de laboratorio e imágenes en pacientes con sospecha de EIAS consiste en un análisis enfocado en la infección y en el EIAS. La mayoría de las pruebas de laboratorio de rutina se realizan para identificar las causas de los cambios neurológicos y las contraindicaciones de la trombólisis, aunque los pacientes con EIAS no son candidatos para esta terapia. Los estudios de coagulación y el recuento completo de células sanguíneas y plaquetas son importantes para el manejo de las complicaciones del EIAS. Se debe realizar un electrocardiograma para evaluar las arritmias, anomalías de conducción y bloqueos cardíacos, que potencialmente anuncian abscesos perivalvulares que afectan las vías de conducción. También existe la posibilidad de infarto de miocardio con elevación del segmento ST en endocarditis, con espolones de vegetaciones en el sistema coronario. Además, se deben obtener al menos 3 tomas de cultivos sanguíneos, en lugar de los tradicionales 2, cuando se sospecha endocarditis para aumentar el rendimiento diagnóstico de la bacteriemia.

La neuroimagen desempeña un papel esencial en el diagnóstico y tratamiento de todo tipo de accidentes cerebrovasculares. La tomografía computarizada sin contraste de la cabeza es esencial para evaluar la hemorragia intracerebral en el trabajo de evaluación de un derrame cerebral. En IEAS, la hemorragia intracerebral puede ser una complicación de la ruptura de un aneurisma intracraneal infeccioso. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por resonancia magnética (MRA) de la cabeza y el cuello juegan un papel importante en la evaluación de anormalidades vasculares subyacentes y en determinar la elegibilidad para la trombectomía mecánica si se identifica una oclusión de gran vaso. La resonancia magnética tiene un papel menos importante como modalidad de imagen de emergencia, pero es útil para detectar microhemorragias que no son detectables por los métodos de tomografía computarizada. La resonancia magnética también puede ayudar a diferenciar los patrones de accidente cerebrovascular asociados con endocarditis infecciosa y endocarditis marántica.

La ecocardiografía estándar no permite la detección de anomalías valvulares, pero las evaluaciones por operadores avanzados/expertos sí lo permiten. En la sala de emergencias, la ecocardiografía puede ser útil para la detección temprana de la endocarditis, aunque aún no existen estudios rigurosos al respecto. El uso de ecocardiografía transtorácica y transesofágica es la clave para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa en pacientes hospitalizados, siendo la segunda prueba la más sensible.

Los Criterios de Duke son los criterios clínicos validados más conocidos para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Varios de los criterios no proporcionarán resultados en el departamento de emergencias (por ejemplo, los resultados formales de ecocardiografía y cultivos sanguíneos), lo que limita su utilidad en el departamento de emergencias. Los Criterios de Duke utilizan criterios clínicos y patológicos bajo una serie de criterios menores y mayores para estratificar el riesgo potencial de un paciente para la probabilidad clínica de endocarditis infecciosa.

Tratamiento

El tratamiento de pacientes con un accidente cerebrovascular agudo no asociado con endocarditis infecciosa varía dependiendo del tiempo de presentación clínica en relación con el inicio de los síntomas, los hallazgos de imagen y la candidatura para procedimientos. Las opciones de tratamiento incluyen terapia trombolítica, terapia endovascular, cuidados de soporte, modificación agresiva de factores de riesgo y minimización de lesiones secundarias. Para la endocarditis infecciosa, hay pocos datos prospectivos o ensayos controlados aleatorios para guiar el tratamiento, sin embargo, algunas terapias tradicionales para accidentes cerebrovasculares (principalmente procedimientos) se pueden considerar. En pacientes con gran oclusión vascular, estudios recientes han demostrado un beneficio significativo, con mejores resultados funcionales, después del tratamiento con trombectomía mecánica en el período de 0 a 24 horas desde el inicio de los síntomas. En la endocarditis infecciosa, los datos rigurosos son escasos para evaluar la seguridad y eficacia de la trombectomía mecánica. Las opciones de tratamiento incluyen control estricto de la presión arterial, reversión de la anticoagulación, parámetros estrictos de sodio, consideración de fármacos antiepilépticos para el compromiso cortical y consulta con servicios neuroquirúrgicos.

En pacientes con endocarditis infecciosa asociada a un accidente cerebrovascular, se recomienda una consulta temprana con un especialista en accidentes cerebrovasculares para guiar el plan de atención. La participación de especialistas en neurointensivismo, neurocirugía e infectología también es importante. Es esencial la integración de las recomendaciones de los especialistas para coordinar el cuidado del paciente y garantizar una transferencia oportuna a un centro de atención que pueda brindar atención de alta complejidad. En casos en los que los recursos son limitados, se puede considerar la consulta temprana a través de telemedicina para facilitar la iniciación de medidas diagnósticas y terapias adecuadas.

La terapia empírica se basa en la administración de antibióticos específicos según los factores de riesgo del paciente y la identificación de organismos causantes de la endocarditis. Sin embargo, debido a que esta información no estará disponible durante varios días, se recomienda una terapia inicial empírica que cubra la mayoría de los organismos causantes, como ceftriaxona y vancomicina. En el caso de resistencia o presencia de material protésico, los especialistas en enfermedades infecciosas deben ser consultados para ajustar los antibióticos. El tratamiento con antibióticos debe durar varias semanas.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con endocarditis infecciosa se someten a cirugía cardíaca para reemplazo de válvulas o extracción de vegetaciones. Históricamente, el ACV reduce la probabilidad de intervención quirúrgica debido a preocupaciones por la posibilidad de empeoramiento neurológico. Aunque el ACV no es una contraindicación para la cirugía, a menudo se retrasa en pacientes con endocarditis infecciosa debido a preocupaciones por el potencial de provocar una mayor deterioro neurológico. El momento óptimo de la cirugía cardíaca se debate y se debe evaluar en cada caso. Aunque algunos estudios han demostrado beneficio con la cirugía cardíaca temprana para el ACV isquémico agudo en pacientes con endocarditis infecciosa, también hay poca evidencia de un beneficio significativo. Un estudio evaluó la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía dentro de la primera semana de ACV versus cirugía retrasada (≥8 días después del ACV), sin diferencias significativas en la mortalidad en el hospital.

La admisión hospitalaria es necesaria en pacientes con EIAS y que en la mayoría de los casos se requiere cuidados intensivos para realizar evaluaciones neurológicas frecuentes, monitoreo intensivo y tratamiento avanzado de falla multiorgánica y cuidado de la ventilación mecánica. Se recomienda discutir los objetivos de atención y cuidados al final de la vida en el contexto adecuado y se puede considerar el cuidado paliativo si es necesario.

Poblaciones especiales

Hay poblaciones que tienen un mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa y por lo tanto, un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurológicas como el accidente cerebrovascular infeccioso. Entre ellas, se encuentran los pacientes que usan drogas intravenosas, los pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis, aquellos con enfermedad valvular cardíaca o prótesis valvulares, y los pacientes con VIH o estados inmunocomprometidos. La consideración de estos factores de riesgo es importante al evaluar a pacientes jóvenes o pediátricos con síntomas de accidente cerebrovascular, ya que el ACV infeccioso puede ser la presentación inicial de la enfermedad subyacente. Además, se menciona la importancia de considerar a pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca congénita o enfermedades del tejido conectivo, ya que también presentan un mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa. 

Controversias

El Stroke causado por émbolos sépticos de la endocarditis infecciosa son una contraindicación para la trombólisis sistémica. En su lugar, se puede considerar la terapia endovascular como opción de tratamiento. Aunque los ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia de la terapia endovascular en los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos con oclusión de grandes vasos, los pacientes sospechosos de tener émbolos sépticos fueron excluidos de estos ensayos. Si bien varios informes de casos han descrito resultados favorables con la terapia endovascular para los émbolos sépticos, existe una falta de datos rigurosos para respaldar este enfoque de tratamiento. Los pacientes con émbolos sépticos comúnmente tienen opciones terapéuticas agudas limitadas, por lo que la consulta temprana con los equipos de accidente cerebrovascular e intervencionista es esencial para determinar el mejor curso de acción.

5 Cosas que cambiarán la práctica clínica

1. Hallazgos neurológicos que no son un accidente cerebrovascular isquémico, como meningitis bacteriana, ICH o abscesos cerebrales, son comunes en pacientes con endocarditis infecciosa.
2. Los pacientes con EIAS no son candidatos para trombolíticos sistémicos, pero pueden ser candidatos para trombectomía mecánica.
3. La endocarditis infecciosa debe estar en el diagnóstico diferencial para pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular isquémico y tienen un estado inmunocomprometido subyacente, uso de drogas intravenosas o anomalías valvulares cardiacas previas.
4. El inicio temprano de la cobertura antibiótica es crítico en casos potenciales de IEAS para reducir la morbilidad y mortalidad.
5. Los médicos de emergencia pueden identificar a pacientes en la sala de emergencias con antecedentes de uso de drogas intravenosas que tienen un mayor riesgo de EIAS. Estos encuentros pueden proporcionar una oportunidad crítica para referir a los pacientes a un tratamiento basado en evidencia para el trastorno por uso de opioides.