Liberal or Restrictive Transfusion Strategy in Patients with Traumatic Brain Injury

Contexto clínico: El tratamiento de la anemia en pacientes críticamente enfermos con traumatismo craneoencefálico (TCE) sigue siendo un tema de debate en la práctica clínica. La anemia puede disminuir la entrega de oxígeno a un cerebro ya vulnerable, lo que podría empeorar los resultados neurológicos. Las estrategias de transfusión restrictiva, que limitan la transfusión de glóbulos rojos a niveles de hemoglobina más bajos, han sido cuestionadas en pacientes con TCE debido a la falta de evidencia clara sobre su impacto en la función neurológica a largo plazo​​.

Pregunta clínica: ¿Una estrategia liberal de transfusión de glóbulos rojos mejora los resultados neurológicos en pacientes críticamente enfermos con TCE y anemia en comparación con una estrategia restrictiva?

Metodología: Este ensayo clínico aleatorizado (HEMOTION Trial) incluyó a 742 pacientes adultos con TCE moderado o grave y anemia (definida como un nivel de hemoglobina ≤10 g/dL). Los pacientes fueron asignados al azar a una estrategia liberal (transfusiones iniciadas cuando el nivel de hemoglobina era ≤10 g/dL) o restrictiva (transfusiones iniciadas cuando el nivel de hemoglobina era ≤7 g/dL). El desenlace primario fue el resultado neurológico desfavorable a los 6 meses, medido por la Escala de Resultados de Glasgow Extendida (GOS-E), ajustado a través de una dicotomía deslizante según el pronóstico basal del paciente. Los desenlaces secundarios incluyeron mortalidad, independencia funcional, calidad de vida y depresión​​.

Lo que hicieron: Los investigadores asignaron aleatoriamente a 371 pacientes a cada grupo (liberal y restrictivo) y evaluaron los resultados neurológicos a los 6 meses. El análisis incluyó a 722 pacientes. El seguimiento se centró en los niveles de hemoglobina, eventos adversos (tromboembolismo venoso, síndrome de dificultad respiratoria aguda) y la funcionalidad a largo plazo, con comparaciones estadísticas rigurosas entre los dos grupos​​.

Resultados:

Resultado primario: Un resultado neurológico desfavorable ocurrió en el 68.4% de los pacientes en el grupo de estrategia liberal y en el 73.5% en el grupo restrictivo. La diferencia ajustada fue de 5.4 puntos porcentuales (IC 95%, −2.9 a 13.7), lo cual no fue estadísticamente significativo.
Resultados secundarios: No hubo diferencias significativas en la mortalidad ni en los niveles de depresión. Sin embargo, los pacientes bajo la estrategia liberal mostraron mejoras en algunos aspectos de independencia funcional y calidad de vida, pero no en todos los parámetros evaluados​.
Puntos fuertes:

• El ensayo fue robusto en términos de aleatorización y ciego para los investigadores durante el análisis.
• Se siguieron estándares de buena práctica clínica (CONSORT).
• El tamaño de muestra fue adecuado para detectar diferencias clínicamente relevantes​​.

Limitaciones del estudio:

• Aunque el estudio fue bien diseñado, la diferencia entre los grupos en cuanto a resultados primarios no fue estadísticamente significativa, lo que podría reflejar un tamaño de efecto más pequeño del esperado.
• No se observaron diferencias en la mortalidad, lo que sugiere que el beneficio clínico de una estrategia liberal es modesto y limitado a ciertos aspectos funcionales, pero no generalizable.
• Los eventos adversos como tromboembolismo venoso fueron iguales en ambos grupos, lo que limita la seguridad esperada de la estrategia liberal​​.

Discusión: Este estudio no pudo demostrar una ventaja significativa de la estrategia liberal sobre la restrictiva en términos de desenlaces neurológicos a largo plazo. Sin embargo, la mejoría observada en algunos parámetros de funcionalidad sugiere que podría haber beneficios clínicos específicos en subgrupos de pacientes. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas que no mostraron ventajas claras de mantener niveles altos de hemoglobina en pacientes críticamente enfermos​​.

Conclusión del autor: El estudio concluye que una estrategia liberal de transfusión no mejora de manera significativa los resultados neurológicos a 6 meses en pacientes con TCE moderado o grave en comparación con una estrategia restrictiva. Las estrategias de transfusión deberían seguir considerándose caso por caso, basadas en la condición clínica del paciente​.

Conclusión clínica: Para la práctica clínica, estos hallazgos sugieren que un enfoque restrictivo de transfusión en pacientes con TCE es seguro y que la estrategia liberal no ofrece mejoras claras en los desenlaces neurológicos. Esto apoya la recomendación de adoptar una transfusión restrictiva en la mayoría de los pacientes con TCE, siempre que se controlen adecuadamente los niveles de hemoglobina y oxigenación cerebral​​.

Fuente: Turgeon AF, Fergusson DA, Clayton L, Patton M-P, Neveu X, Walsh TS, et al. Liberal or restrictive transfusion strategy in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2024;391:722–35. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2404360.