INTRODUCCIÓN
A menudo se ha malinterpretado a Aristóteles al decir que todas las cosas deben tener un principio, un medio y un final. Lo que realmente dijo fue: «Un todo es aquello que tiene un principio, un medio y un final». Creo que podría ser instructivo analizar la medicina de emergencia como un todo para presentar mi visión de la particularidad de la medicina de emergencia.
EL TODO
El PRINCIPIO «lo que no es necesariamente posterior a otra cosa y que tiene naturalmente algo más después de ello…»
La historia de la medicina de emergencia aún no está escrita. Pero menos importante que quiénes fueron los primeros médicos en restringir su práctica a la medicina de emergencia son las razones para la aparición de la especialidad.
Es difícil comprender por qué tardó tanto en prestarse atención a las demandas de la especialidad. Ciertamente, desde que el hombre dio sus primeros pasos, ha habido accidentes y dolencias que lo sorprendieron desprevenido. Sin duda, se necesita cierta tecnología y disposición para intervenir en desastres naturales mediante una respuesta de emergencia. Sin embargo, sigue siendo un desarrollo inexplicablemente tardío en la medicina moderna.
El comienzo no puede ser, por lo tanto, el inicio de aquellas condiciones médicas que requerirían una respuesta profesional de emergencia. De hecho, cuando se analiza la medicina de emergencia en términos de su carga de casos, rápidamente se advierte que las verdaderas emergencias, es decir, las amenazas a la vida o a las extremidades, no son lo que ha producido el inicio del campo.
Incluso los casos urgentes (no amenazas a la vida o a las extremidades pero que requieren una respuesta para prevenir su deterioro en una verdadera emergencia) probablemente no habrían producido el campo. De hecho, creo que dos eventos coincidieron para producir el inicio: primero, el aumento de pacientes no urgentes en el departamento de emergencias; segundo, el apoyo financiero inicial para estos casos en el departamento de emergencias. La causa del aumento de la carga de trabajo es multifactorial: la desaparición de médicos de atención primaria; la desaparición de las visitas a domicilio; el crecimiento de las poblaciones urbanas; las mayores expectativas del público («Si pueden poner un hombre en la luna, ¿por qué no pueden curar mi resfriado?»); la disposición inicial de los terceros pagadores para pagar por las visitas al departamento de emergencias pero no por las consultas en el consultorio, y por último, pero no menos importante, la presencia cautiva de un médico en un área geográfica predecible cuando el paciente quería ser visto: la interfaz con el sistema de atención médica. Estoy seguro de que muchos otros factores pueden ofrecerse para explicar este inicio, pero sea cual sea la conglomeración de eventos sociológicos, tecnológicos y médicos, a fines de la década de 1960 la crisis se volvió ubicua, y la respuesta produjo la medicina de emergencia.
El MEDIO «lo que por naturaleza es posterior a una cosa, y también tiene otra después de ello…»
Es difícil argumentar que la medicina de emergencia evolucionó a lo largo del único camino posible o incluso que lo que reconocemos como medicina de emergencia hoy en día es la forma que asumirá en las próximas décadas. Pero a medida que todos luchamos por definir nuestros roles y responsabilidades, vale la pena detenerse y preguntar: ¿Hay algo único en la medicina de emergencia que podamos ver en nuestra lucha por definirla como una entidad especial? Que esto no se haya hecho antes de que la especialidad tuviera su inicio no es único. Mientras uno puede distinguir claramente entre el alergólogo y el cirujano vascular, y entender fácilmente las preocupaciones intelectuales y técnicas que los separan, las aguas epistemológicas se vuelven muy turbias cuando se trata de decidir a quién referir la fractura facial: ¿cirujano oral, plástico u otorrinolaringólogo?
DEFINIENDO LA ESPECIALIDAD
El Diccionario Webster define una especialidad como: «Una rama del conocimiento, ciencia, arte o negocio a la que uno se dedica, ya sea como una vocación o una profesión, y generalmente a la exclusión parcial o total de asuntos relacionados».
¿Qué hay en la medicina de emergencia que justifique esta definición?
Primero, está la carga de trabajo en sí misma. No solo produjo el incentivo económico para que las personas «excluyeran total o parcialmente asuntos relacionados», sino que su logística comenzó a moldear la particularidad de la medicina de emergencia.
Una de las responsabilidades de la especialidad no es solo separar a los más enfermos de los menos enfermos, sino manejar varios pacientes simultáneamente. El médico de emergencias no tiene el lujo de dedicar toda su energía a un solo caso a la vez.
Para volver a la separación de emergencia, urgencia y no emergencia, claramente muchos de nosotros elegimos la medicina de emergencia debido a la amenaza a la vida o a las extremidades. El «caso de vaquero» hace que nuestra adrenalina fluya y combatir la muerte es el desafío intelectual y emocional que buscamos al convertirnos en médicos. Pero, de hecho, al examinar nuestra respuesta a la emergencia, nuestras responsabilidades se definen menos por la definición del estado de la enfermedad que por el nivel de amenaza a la vida. Como analogía, el papel de la medicina de emergencia es atrapar al escalador que cae de un precipicio y devolverlo a la mayor seguridad posible, pero no necesariamente llevarlo de vuelta al valle. Tampoco importa cómo cayó. La amenaza a la vida de la caída debe superarse antes de determinar que su cuerda se rompió o que fue empujado por un amante despechado.
En ocasiones, esa intervención puede ser salvadora; en otras, simplemente estabilizadora como en la reposición de volumen en el paciente que está sangrando.
Y a medida que definimos nuestras responsabilidades, nos involucramos en la singularidad de nuestra especialidad. El organismo moribundo se comporta de manera diferente. Donde intervenimos en esa amenaza de muerte, de hecho, establece los límites de nuestro campo.
Examinemos al paciente moribundo. A pesar de la etiología, solo hay un pequeño y finito número de vías hacia la muerte: fallo de la respiración, fallo de la circulación – ya sea a través del bombeo o del volumen del sistema, fallo del cerebro o fallo del metabolismo. Aunque deben hacerse intervenciones específicas para causas específicas – la respuesta al cuidado coronario es diferente que al fallo respiratorio por sobredosis de drogas – nuestra especialidad establece una oxigenación adecuada, y no enseña mejores modales en la mesa al primero ni control de la personalidad al segundo. Además, el proceso de morir puede observarse en términos generales o microscópicos. No todos los pacientes con presión arterial baja y pulso rápido tienen perfusión tisular inadecuada. La evaluación correcta tiene que ser la responsabilidad más importante de nuestra especialidad.
Tampoco nuestra especialidad se limita a parámetros médicos. La medicina de emergencia ha extendido el brazo del médico al campo. En muchas áreas hemos sido negligentes en asumir las obligaciones del cuidado prehospitalario. Pero al revisar la literatura, es sorprendente lo inadecuado e inapropiado que es el control médico en el campo del interno o de la unidad de cuidados coronarios. La educación, la función y el control de calidad del cuidado prehospitalario deben, y serán, asumidos por la medicina de emergencia.
Además, están los aspectos sociológicos del morir agudo a ser tratados. Gran parte del trabajo sobre la muerte y el morir ha sido en el contexto de enfermedades crónicas. Todas las lecciones preconcebidas deben desaprenderse al llamar a los padres fuera del estado para informarles de la muerte súbita de su hijo.
Para mí, la tarea más difícil en la medicina de emergencia es la decisión de enviar a casa a un paciente potencialmente amenazado de muerte. El paciente que está diaforético con el puño cerrado y un electrocardiograma (ECG) con elevaciones ST no presenta problema para tomar una decisión. No así el paciente que ha tenido algún dolor en el pecho, que ahora ha desaparecido, y no tiene otras pistas para ayudar en la decisión. Nuestra enorme responsabilidad es decidir si intervenir en la amenaza de vida de este paciente o enviarlo a casa. Me gustaría poder decir que siempre he errado en el lado de la seguridad del paciente.
LA BIOLOGÍA ÚNICA DE LA MEDICINA DE EMERGENCIA
Volviendo al clásico infarto agudo de miocardio, la biología de la medicina de emergencia no demanda prueba de este diagnóstico en el departamento de emergencia; demanda estabilización. Hasta que se aprenda esta lección, se perderán vidas mientras se realizan ECGs antes de colocar líneas IV y administrar lidocaína profiláctica.
Durante varios años, he estado diciendo que el médico de emergencia debe ser tan bueno como el cardiólogo en manejar un paro. Después de varias experiencias recientes observando a cardiólogos a cargo de un paro, digo que deben volverse tan buenos como el médico de emergencia.
Es hora de que aceptemos nuestro papel en la medicina sin disculpas y con la confianza de que podemos hacer el trabajo bien sin pedir ayuda hasta la próxima fase de atención por la especialidad apropiada. Los días en que el médico de emergencia funcionaba como un secretario de referencia y pedía permiso antes de intervenir en una amenaza de vida del paciente, deben, deberían y llegarán a su fin.
Los pacientes no «pertenecen» a los médicos o servicios. Los pacientes tienen problemas que requieren atención en muchos niveles. La calidad, la adecuación y la oportunidad de la atención inicial es la biología y responsabilidad de nuestra especialidad. Nadie que no haya sido capacitado para ello, o lo haya practicado más que a tiempo completo, es capaz de proporcionarlo. Simplemente porque alguien pasó por un servicio de medicina de emergencia como estudiante, interno o residente médico no le da la experiencia de nuestra especialidad. Se necesitan años de diligencia, experiencia y compromiso para adquirir esa experiencia.
El límite de nuestra especialidad está, por lo tanto, determinado por su biología única, y ese continuo temporal cuando otras intervenciones se vuelven apropiadas. Estas variarán según el grado de amenaza a la vida, la necesidad de atención futura, o la necesidad de atención hospitalaria o de seguimiento. Pero, en cierto grado, para volver a nuestra analogía, el tipo de intervención se relaciona con la distancia al valle. Ciertas amenazas a la vida pueden estabilizarse definitivamente dentro del departamento de emergencia. Otras requieren intervenciones especiales, dictadas frecuentemente por la criticidad del tiempo. Por ejemplo, una laceración facial extensa debe a veces ser referida a un cirujano porque hay 20 otros pacientes esperando atención.
LA MEDICINA DE EMERGENCIA EN EL FUTURO
Pero, ¿es suficiente involucrarse solo en una fase de amenaza a la vida? La respuesta a esa pregunta es la forma de la medicina de emergencia en el futuro. El grado de satisfacción o insatisfacción en cualquier campo es el precio o la recompensa sobre la cual cuelga la participación continua. Creo que el «agotamiento» en la medicina de emergencia depende más de la tensión psíquica y el estrés de lidiar con la muerte como una dieta constante que de la falta de poder «jugar en el valle».
Un segundo componente de nuestra especialidad es el paciente urgente. Aquí también hay una fisiopatología especial que requiere conocimiento, técnica y compromisos: la fisiopatología en la exacerbación aguda de una enfermedad crónica o enfermedad no amenazante para la vida. Incluso si el paciente no está descompensándose seriamente, esa amenaza debe ser descartada. El cambio mental más difícil de crear en los nuevos residentes es «asumir lo peor, aunque sea estadísticamente improbable». En ninguna parte de la medicina hospitalaria se aprende que en los estados tempranos de la enfermedad, la amenaza para la vida, o el bienestar, se oculta. La responsabilidad es describir o negar esa amenaza para la vida en lugar de poner una etiqueta específica en un paciente.
Muchos pacientes pueden ser atendidos totalmente dentro de la medicina de emergencia; muchos requerirán algún seguimiento. Nuevamente, el grado de servicio dependerá de futuras definiciones y puede tener mucho menos que ver con el territorio declarado que con cómo se paga la atención. Por ejemplo, en el hospital de la ciudad o bajo el seguro nacional de salud, muchos casos son, o serán, vistos en el departamento de emergencia que habían sido referidos obligatoriamente a consultorios privados.
Finalmente, está el precio de nuestra especialidad: el paciente no urgente. Él, por supuesto, prueba nuestra paciencia, entorpece nuestros sueños de importancia profesional, produce voluminosas cartas de queja y, por supuesto, paga nuestros salarios extravagantes. Pero aún hay algo único sobre el paciente que demanda una revisión de la presión arterial a las 3 am.
Pero lo que es único en el campo en las tres clases de pacientes no es solo lo que está sucediendo a nivel celular, sino la interfaz entre la salud y la enfermedad, entre el paciente y el sistema, y entre el sistema de emergencias y el servicio hospitalario.
Ningún paciente de emergencia, cualquiera que sea la magnitud de su problema, está libre de miedo. «Una emergencia es un problema agudo que tengo y que temo que se convierta en algo peor», me dijo una vez un estudiante. El dolor de garganta que parecía una leve molestia durante el día, se convierte en asfixia diftérica (para el paciente) en medio de la noche. La revisión de la presión arterial a las 3 am es el miedo a un derrame inminente.
Además, el miedo de los familiares debe ser parte de la interfaz. ¿Quién puede olvidar el pánico de una persona preocupada frente a la realidad impresionante de un pariente gravemente herido y amenazado de muerte? Todos vivimos al borde del desastre y ayudar a las personas en el lado equivocado de ese borde es una de las biologías de la medicina de emergencia.
Incluso cuando se trata con una no emergencia, todavía es incumbencia del médico de emergencia eliminar todas las posibles amenazas a la vida y tratar de descubrir qué motivó esta visita. A menudo, es algo diferente a la queja declarada. A veces el motivo nunca está claro y el departamento de emergencia tiene que adaptarse a los pacientes que no buscarán atención médica en ningún otro lugar. Hemos visto frecuentemente el fenómeno de pacientes que se relacionan con una institución, y específicamente el departamento de emergencia, en lugar de, y en preferencia a, un médico individual. Esto se está volviendo cierto no solo para los indigentes que han sido nutridos en un sistema de rotación de personal, sino también para pacientes adecuadamente financiados que simplemente poseen lo que llamamos la mentalidad de supermercado de la atención médica.
Al revisar el compromiso total del campo, emerge una nueva responsabilidad que realmente requiere habilidades y conocimientos especiales: la capacidad de priorizar y tratar adecuadamente cada una de estas tres categorías.
Estamos mal enseñados en la escuela de medicina y en las residencias para distinguir entre enfermos y sanos. Hay dos grandes choques para cada residente de medicina de emergencia: uno, no todos los pacientes están enfermos, y dos, muchos pacientes están mucho más enfermos de lo que parecen al principio.
No solo debemos aprender la habilidad especializada de clasificar y tratar estas categorías, sino que debemos investigar la calidad y cantidad de atención adecuada para cada una.
INVESTIGACIÓN
La medicina de emergencia aún tiene que definir a satisfacción de nadie sus objetivos de investigación. Eso no es único para la medicina de emergencia en su presente infancia. ¿Existe una definición bioquímica de la muerte y el morir? Todavía vivimos con el legado de los años 50 que insistía en que toda la medicina encajaba en el ciclo de Krebs. Será muy difícil producir este tipo de investigación, no solo porque nos falta el talento (por ahora, en cualquier caso), sino también porque el gran y fácil dólar para la investigación básica es ahora mucho más difícil de conseguir. Sin embargo, creo que hay mucha investigación de laboratorio básica pertinente a nuestro campo, y dado el tiempo y el apoyo, tendremos un tiempo mucho más fácil demostrando nuestra biología única. Por ejemplo, que alguien descubra una solución que lleve y libere oxígeno y dióxido de carbono y un viaje a Estocolmo lo espera.
Indudablemente, hay mucho espacio para la investigación clínica viable y se han hecho avances. Personalmente creo que muchas de nuestras nociones clínicas más respetables, doctrinas y modas serán derribadas en los próximos diez años a medida que se desarrollen programas de tratamiento médico de emergencia adecuados.
La investigación de sistemas es actualmente popular en Washington, pero con suerte producirá algo de una calidad un poco más alta que anécdotas sobre trajes MAST o horarios de pacientes que aparecen en departamentos de emergencia.
Mientras hablamos sobre nuestro medio, debemos discutir la educación. Nuestro concepto de lo que constituye una experiencia de residencia válida en medicina de emergencia está comenzando a cristalizar. Hay tres ingredientes que parecen críticos: primero, una patología adecuada de pacientes en el departamento de emergencia; segundo, un cuerpo docente adecuado en el departamento de emergencia; y tercero, un número adecuado de residentes en el departamento de emergencia. Si no controlas tu propio servicio, no puedes desarrollarte en un especialista adecuado.
Lo único que ha refinado mi visión de la medicina de emergencia más que cualquier otro factor único es observar la evolución de la autoconfianza, la conciencia de la especialidad y la compostura del residente de medicina de emergencia que ha adquirido su capacitación en el tipo de residencia descrita anteriormente. No hay sustituto para la experiencia en línea. No se puede aprender medicina de emergencia en el servicio de otra persona.
No hacemos un buen trabajo educando al estudiante de pregrado en medicina de emergencia. Eso también es algo que requerirá tiempo y compromiso de las escuelas de medicina, ni tampoco es único para la medicina de emergencia. Actualmente, nuestro mejor esfuerzo está en el electivo de último año, pero incluso esto debe mejorarse.
La educación para el médico en ejercicio también está en su infancia. A pesar de nuestros esfuerzos por estimular los programas de educación médica continua, no existe aún la más mínima evidencia de que la educación médica continua altere efectivamente el comportamiento, excepto en hacer giros paralelos en la pista de esquí. Nuevamente, creo que además de las clases didácticas, laboratorios y talleres, debemos desarrollar algo de enseñanza en el departamento de emergencia para el médico en ejercicio.
No puedo dejar el medio sin comentar sobre la administración y el servicio en medicina de emergencia. Así como creo que la educación ocurre mejor en el departamento de emergencia, creo que el campo ha sufrido demasiada administración divorciada del departamento, ya sea porque el director simplemente no ha practicado medicina de emergencia, o porque fue asignado al departamento sin ningún compromiso con la especialidad. No puedo divorciar el servicio de la administración, ni creo que nadie comprenderá jamás las verdaderas responsabilidades de la especialidad a menos que hayan amalgamado ambas áreas.
Y FINALMENTE…
El FIN «lo que es naturalmente posterior a algo, ya sea como su consecuencia necesaria o habitual, y sin nada más después de ello…»
Cuando se está involucrado en el medio, siempre es difícil prever un fin. Quizás no haya situación que niegue que la medicina de emergencia sea un todo, salvo un holocausto nuclear que destruya toda la humanidad. Pero incluso si tecnologías, sociologías o economías imprevistas producen un fin para nuestra especialidad, habremos tenido una oportunidad sin igual para el crecimiento y desarrollo intelectual y emocional de la carrera.
Voy a cerrar citando a Oliver Wendell Holmes (Bartletts): «Creo que lo grande en este mundo no es tanto dónde estamos, sino en qué dirección nos movemos: para llegar al puerto del cielo, debemos navegar a veces con el viento y a veces contra él, pero debemos navegar, y no derivar, ni permanecer anclados».
Fuente: Rosen P. The biology of emergency medicine. JACEP 1979;8:280-3. https://doi.org/10.1016/s0361-1124(79)80226-9.
