Las 10 reglas de la resucitación
El artículo discute la importancia de la resucitación cardiopulmonar cerebral (CPCR) y proporciona diez reglas simples que deben considerarse durante la resucitación.
Emergency Department Management of Infective Endocarditis-Associated Stroke
El accidente cerebrovascular en pacientes con endocarditis es una condición única y altamente mortal que requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Este artículo revisa los factores históricos y de examen físico que pueden proporcionar pistas sobre la etiología. Se discute el estudio de estos pacientes, que implica pruebas de laboratorio y neuroimagen enfocadas tanto en la infección como en el accidente cerebrovascular. El pilar del tratamiento son los antibióticos empíricos, ya que los trombolíticos están contraindicados. También se discute la evidencia reciente sobre el uso de trombectomía mecánica en accidentes cerebrovasculares por oclusión de grandes vasos, así como las opciones quirúrgicas y las estrategias de consulta con equipos de accidentes cerebrovasculares, cuidados neurológicos críticos, enfermedades infecciosas y neurocirugía.
Dyspnea: Fear, Loathing, and Physiology
Quizás ninguna otra sensación pueda evocar tanto miedo como la incapacidad de respirar. La disnea rivaliza con sensaciones como el hambre o la sed. Hay numerosas causas de disnea que van desde lo benigno hasta lo potencialmente mortal, y el médico de emergencias debe distinguir rápidamente lo inofensivo de lo grave. La pregunta es, ¿a qué costo? ¿Qué pacientes necesitan solo tranquilidad y cuáles requieren una extensa (y costosa) evaluación diagnóstica?
La ansiedad del paciente puede ser una fuente importante de confusión diagnóstica. Un diagnóstico de ansiedad proporciona una explicación sencilla para muchos casos de disnea vistos en la sala de emergencias. Pero aunque la ansiedad puede producir falta de aire, las enfermedades potencialmente mortales también generan hiperventilación tanto en pacientes como en médicos.
Midazolam vs Propofol en la sedación de pacientes con ventilación mecánica
El uso de sedantes es común en el manejo de pacientes críticos que requieren ventilación mecánica, con el fin de mejorar la comodidad y la tolerancia del ventilador. Dos de los sedantes más utilizados en este contexto son el midazolam y el propofol. El midazolam y el propofol son sedantes comúnmente utilizados en el manejo de pacientes críticos que requieren ventilación mecánica. Sin embargo, la elección óptima entre estos agentes sigue sin estar clara. Esta revisión tiene como objetivo comparar la eficacia y la seguridad de midazolam y propofol en la sedación de pacientes críticos con ventilación mecánica. En esta revisión se incluyeron un total de 22 estudios con 3136 pacientes. Los estudios variaron en cuanto a la población de pacientes, la dosis y la administración de sedantes y los resultados medidos. En general, los estudios sugieren que tanto el midazolam como el propofol son sedantes efectivos para pacientes en estado crítico con ventilación mecánica. Sin embargo, el propofol se asoció con un tiempo más corto hasta la extubación, una menor incidencia de delirio y una menor necesidad de sedación de rescate en comparación con el midazolam. El midazolam se asoció con un menor riesgo de hipotensión y un menor costo en comparación con el propofol. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica u otros eventos adversos entre los dos agentes. Conclusión: Tanto el midazolam como el propofol son sedantes efectivos para pacientes críticos en ventilación mecánica. La elección del agente debe individualizarse según las características del paciente, la estabilidad hemodinámica y la necesidad de una recuperación rápida. El propofol puede preferirse al midazolam en pacientes con riesgo de delirio, mientras que el midazolam puede preferirse en pacientes con riesgo de hipotensión. Se necesitan más estudios para comprender mejor el uso óptimo de estos agentes en diferentes entornos clínicos. Limitaciones: Los estudios incluidos en esta revisión variaron en cuanto a la población de pacientes, la dosis y la administración de sedantes y los resultados medidos. Algunos estudios fueron pequeños y tuvieron un alto riesgo de sesgo, lo que puede limitar la generalización de los hallazgos. Además, los estudios no compararon midazolam y propofol con otros agentes, como la dexmedetomidina, que puede ser eficaz en algunos pacientes. Referencias bibliográficas: Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(22):2644-2653. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. 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Oxigenación apneíca (ApOx) durante la SRI
La oxigenación apneíca (ApOx) durante la secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica utilizada para mantener la oxigenación durante el período de apnea que se produce durante la intubación. Varios estudios han investigado la eficacia y seguridad de ApOx durante RSI. A continuación se presenta una breve revisión sistemática de algunos de los estudios más relevantes sobre este tema:
Limitación del Soporte Vital o Esfuerzo terapéutico en el departamento de emergencias
Los aspectos éticos de limitar el esfuerzo terapéutico o limitar el soporte vital en el departamento de emergencia son complejos y multifacéticos. La decisión de limitar el soporte vital o el esfuerzo terapéutico generalmente se toma en situaciones en las que la condición de un paciente es crítica y es poco probable que se recupere o recupere el funcionamiento normal (futilidad del esfuerzo terapéutico). En tales casos, el objetivo de limitar el esfuerzo terapéutico es evitar la prolongación del sufrimiento y promover la dignidad y autonomía del paciente. Las consideraciones éticas de limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital en el departamento de emergencia incluyen las siguientes: Autonomía: La autonomía es el principio de respetar el derecho del paciente a tomar sus propias decisiones sobre su atención médica. En algunos casos, los pacientes pueden solicitar limitar los esfuerzos terapéuticos o el soporte vital. En tales casos, el equipo de salud debe respetar la autonomía del paciente y brindarle la información y el apoyo que necesita para tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Beneficencia: La beneficencia es el principio de promover el bienestar de los pacientes. Limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital puede considerarse una acción benéfica si evita prolongar el sufrimiento o el dolor y permite que el paciente muera con dignidad. No maleficencia: La no maleficencia es el principio de evitar el daño a los pacientes. Limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital también puede considerarse una acción no maléfica si evita exponer al paciente a riesgos y complicaciones innecesarias asociadas al soporte vital. Justicia: La justicia es el principio de tratar a todos los pacientes de manera justa y equitativa. La decisión de limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital debe tomarse sin discriminación ni sesgo, y debe basarse en consideraciones clínicas y en el mejor interés del paciente. Atención al final de la vida: limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital a menudo se asocia con la atención al final de la vida. En tales casos, los médicos de emergencia deben brindar cuidados paliativos adecuados para garantizar que el paciente se sienta cómodo y sin dolor. En conclusión, la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico o el soporte vital en el departamento de emergencia es una cuestión ética difícil y compleja que requiere una cuidadosa consideración de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y atención al final de la vida. El equipo de atención médica debe involucrar al paciente y su familia en el proceso de toma de decisiones y brindarles la información y el apoyo que necesitan para tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Referencias bibliográficas Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, Haas CE, Luce JM, Rubenfeld GD, et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008;36:953–63. https://doi.org/10.1097/CCM.0B013E3181659096. White DB, Curtis JR, Lo B, Luce JM. Decisions to limit life-sustaining treatment for critically ill patients who lack both decision-making capacity and surrogate decision-makers. Crit Care Med 2006;34:2053–9. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000227654.38708.C1. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, Lo B, Truog RD, Rushton CH, et al. An official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM policy statement: Responding to requests for potentially inappropriate treatments in intensive care units. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1318–30. https://doi.org/10.1164/rccm.201505-0924ST. Code of medical ethics: withholding or withdrawing life-sustaining treatment. American Medical Association 2016. Childress JF, Beauchamp TL. Common morality Principles in Biomedical Ethics: Responses to critics. Camb Q Healthc Ethics 2022;31:164–76. https://doi.org/10.1017/S0963180121000566.
Decisión de intubar en el departamento de emergencia
Introducción: La intubación es un procedimiento común realizado en el departamento de emergencia (DE) en pacientes críticamente enfermos. La decisión de intubar es compleja e involucra múltiples factores, incluido el estado clínico del paciente, la permeabilidad de las vías respiratorias y la relación riesgo-beneficio del procedimiento. La literatura ha discutido varios aspectos de la intubación, incluyendo indicaciones, contraindicaciones, tiempo y técnicas. Indicaciones para la intubación: Las indicaciones para la intubación en el DE varían, pero las más comunes incluyen insuficiencia respiratoria, protección de las vías respiratorias y falta de mejora con la ventilación no invasiva (VNI). En una revisión sistemática de 15 estudios, los autores encontraron que la insuficiencia respiratoria, la disminución del nivel de conciencia y la obstrucción de las vías respiratorias eran las indicaciones más comunes para la intubación. Otro estudio realizado en 585 pacientes concluyó que la indicación más frecuente de intubación en el DE era la insuficiencia respiratoria por exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Momento de la intubación: el momento de la intubación es un aspecto crítico en la toma de decisiones. Retrasar la intubación puede empeorar la insuficiencia respiratoria, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, la intubación temprana puede exponer al paciente a riesgos y complicaciones innecesarias asociadas con el procedimiento. Un estudio de cohorte prospectivo que involucró a 280 pacientes encontró que la intubación temprana se asoció con una mayor mortalidad en comparación con la intubación tardía. Técnicas de intubación: hay varias técnicas disponibles para la intubación en el servicio de urgencias, incluida la intubación de secuencia rápida (ISR) y la no ISR. La ISR es la técnica más utilizada e implica el uso de agentes sedantes y bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubación. Las técnicas no RSI implican el uso de agentes sedantes solos o en combinación con anestésicos locales. Un estudio realizado en 313 pacientes encontró que la ISR se asoció con una mayor tasa de éxito en el primer paso y una menor incidencia de hipoxemia en comparación con las técnicas sin ISR. Complicaciones de la intubación: la intubación se asocia con varias complicaciones potenciales, que incluyen hipotensión, hipoxemia, aspiración y traumatismo de las vías respiratorias. La incidencia de complicaciones varía según el estado clínico del paciente y la técnica utilizada para la intubación. Un estudio retrospectivo de 2879 pacientes encontró que la incidencia de complicaciones graves, incluido el paro cardíaco, fue del 1,9 %, mientras que la tasa general de complicaciones fue del 11,6 %. Conclusión: La decisión de intubar en el servicio de urgencias es compleja y requiere una cuidadosa consideración del estado clínico del paciente y los riesgos y beneficios asociados con el procedimiento. Las indicaciones para la intubación son variables, pero las más comunes son la insuficiencia respiratoria, la protección de las vías respiratorias y la falta de mejoría con la VNI. El momento de la intubación es crítico y la intubación retrasada puede resultar en una mayor morbilidad y mortalidad. La RSI es la técnica más utilizada para la intubación y se asocia con una mayor tasa de éxito en el primer paso y una menor incidencia de hipoxemia. Las complicaciones asociadas a la intubación son comunes y su incidencia varía según el estado clínico del paciente y la técnica utilizada para la intubación. Referencias bibliográficas Walls RM, Brown CA, Bair AE, et al. Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. 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7P en la Secuencia Rápida de Intubación
La intubación en secuencia rápida (ISR) es un método de manejo de las vías respiratorias que se utiliza para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes en estado crítico. Las 7 P de ISR se refieren a los siete elementos clave que se deben considerar y seguir durante el procedimiento para maximizar el éxito y minimizar las complicaciones. Estos elementos son preoxigenación, pretratamiento, parálisis e inducción, posicionamiento, protección y colocación del tubo, prueba y manejo postintubación.
Catéter venoso central: indicaciones
Los catéteres venosos centrales (CVC) se usan comúnmente en la práctica clínica para una variedad de indicaciones. Algunas de las indicaciones más comunes para la colocación de CVC incluyen: Administración de medicamentos y líquidos: los CVC se utilizan a menudo para la administración de medicamentos, líquidos y nutrición por vía intravenosa, especialmente cuando se requiere un acceso continuo o a largo plazo. Esto puede ser importante en el tratamiento de afecciones como el cáncer, la sepsis y la enfermedad renal crónica. Administración de vasoactivos en el contexto de choque. Monitoreo de la presión venosa central (PVC): los CVC se pueden usar para monitorear la PVC, que es un parámetro clínico importante que refleja el estado del volumen y la función del corazón. Esto puede ser útil en el manejo de pacientes críticamente enfermos, particularmente aquellos con insuficiencia cardíaca o shock. Hemodiálisis: los CVC se pueden usar para la hemodiálisis, que es un tratamiento médico que se usa para eliminar los desechos y el exceso de líquido de la sangre en pacientes con insuficiencia renal. Los CVC a menudo se utilizan como un acceso temporal para la hemodiálisis mientras se establece un acceso más permanente. Acceso venoso central para nutrición parenteral: los CVC se pueden usar para proporcionar acceso venoso central para nutrición parenteral, que es una forma especializada de soporte nutricional que se administra directamente en el torrente sanguíneo. Esto puede ser importante para los pacientes que no pueden tolerar la alimentación oral o enteral. Acceso para muestras de sangre: los CVC se pueden utilizar como una ruta confiable y de fácil acceso para obtener muestras de sangre, particularmente en pacientes en estado crítico que requieren extracciones de sangre frecuentes. En resumen, los catéteres venosos centrales son dispositivos médicos versátiles que se pueden utilizar para una amplia gama de indicaciones. Si bien generalmente son seguros cuando se usan de manera adecuada, conllevan algunos riesgos, que incluyen infección, sangrado y trombosis, y su uso debe considerarse cuidadosamente caso por caso. Referencias Bibliográficas: Leib AD, England BS, Kiel J. Central Line. 2022 Jul 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30137796. Kolikof J, Peterson K, Baker AM. Central Venous Catheter. 2022 Nov 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32491730. Moureau N, Chopra V. Indications for peripheral, midline and central catheters: summary of the MAGIC recommendations. Br J Nurs 2016;25:S15-24. https://doi.org/10.12968/bjon.2016.25.8.S15. Adams DZ, Little A, Vinsant C, Khandelwal S. The Midline catheter: A clinical review. J Emerg Med 2016;51:252–8. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2016.05.029.